Amendement n°1060

Le tiers payant facilite l’accès aux soins et réduit le renoncement pour motif financier. Mais il peut, chez certains professionnels, devenir un levier de fraude. Les années récentes ont montré des cas où la garantie de paiement attachée au tiers payant est détournée à des fins frauduleuses. Cet amendement, travaillé avec la Mutualité française, renforce les outils de lutte contre la fraude de l’Assurance Maladie et des organismes complémentaires (OC) en ajustant trois points clés : * Garantie de paiement et contrôles : aujourd’hui, l’Assurance Maladie peut déroger au délai maximal de remboursement après une sanction/condamnation pour fraude ou après dépôt de plainte. Il est proposé de déclencher cette faculté dès l’ouverture d’une enquête afin d’éviter qu’un professionnel soupçonné de fraude bénéficie, des mois durant, d’une garantie automatique de paiement. * Suspension du tiers payant en cas de déconventionnement/suspension d’urgence : actuellement, la suspension n’intervient qu’à la date d’effet du déconventionnement. Il est prévu de permettre la suspension dès la notification (déconventionnement ou suspension temporaire d’urgence), pour combler le “trou” de plusieurs semaines entre notification et prise d’effet. * Parallélisme côté organismes complémentaires (OC) : le contrat responsable (art. L. 871-1 CSS) impose aux OC de proposer le tiers payant si le professionnel le pratique. L’amendement autorise les OC à déroger à cette obligation dès l’ouverture d’une enquête ou notification de sanction (convergente avec l’AMO), pour éviter des versements indus. Enfin, un décret fixera un délai de réautorisation du tiers payant pour les professionnels reconventionnés après fraude, afin d’assurer un suivi renforcé de leur facturation.  Ces ajustements, ciblés et proportionnés, préviennent la fraude en amont, assèchent les indus et harmonisent l’action AMO/AMC, sans entraver l’accès aux soins du patient (qui conserve le remboursement selon le droit commun).